吴伟民1  吴忠伟2  叶虹华2                     （1：景宁县人民医院内科；2：丽水市中心医院）摘　要：　目的探讨低分子肝素在血液灌流中疗效观察。方 法： 所有患者于血液灌流开始后，均给予苏可诺（注射用低分子量肝素钠、规格5000单位）静脉注射，控制血流量为160-200ml/min。治疗时间2h。结 果： 32例患者共行血液灌流43次，2次者11例，1次者21例。32例患者均治愈，且43次治疗中未出现上消化道出血加重，也未出现灌流器凝血。结 论：正确使用低分子肝素实施血液灌流安全、高效、可靠,值得在临床推广应用。关键词　低分子肝素　　血液灌流　　抗凝剂Key words　Low molecule heparin　　Blood perfusion　　Anticoagulation　　急性有机磷农药中毒(AOPP)仍是我国急性中毒中危害最大疾病之一。HP治疗通过建立体外循环,把血液引入装有活性炭或树脂等吸附剂的灌流器中,吸附其中的有毒物质,从而达到血液净化的目的[1]。HP是目前临床上一种非常有效的血液净化治疗手段,尤其是在药物及毒物中毒等方面,是临床抢救危重中毒患者重要措施之一。灌流器凝血为血灌常见并发症，可严重地影响抢救效果。选有效的抗凝剂为其治疗的关键。其常规抗凝剂为肝素。因其所需肝素剂量较大，一般地说对于存在活动性出血的患者此方法为绝对禁忌证。自2007年8月～2010年8月，我科使用低分子肝素钙作为其抗凝剂，成功地抢救了32例因洗胃而导致轻度上消化道出血的药物中毒患者，现报告如下。一 资料与方法1、 病例资料  本组32例患者，男14例，女18例，年龄25～74岁，乐果18例，敌敌畏10例，毒鼠强中毒4例。2、  一般治疗   患者入院后均给予气管插管、静脉输液，洗胃等治疗。在洗胃过程中，32例患者均出现轻度上消化道出血，洗胃液潜血试验（+）。3、  血液灌流 全部病例采用贝朗血透机的血泵驱动体外血液循环，血管通路为颈内静脉双腔插管26例，股静脉插管6例。所有患者于血液灌流开始后，均给予苏可诺（注射用低分子量肝素钠、规格5000单位）静脉注射，控制血流量为160-200ml/min。治疗时间2h。4、  血流灌流期间注意:①不要忽视综合治疗及监测,特别是阿托品,在血流灌流期间因能同时吸附阿托品,所以阿托品用量不应减少,更不能停用。②血液灌流期间,要注意保持有效的血循环,使血压不小于12 kPa。③注意预防感染,因血液灌流会增加感染机会。④术中注意监测血常规,出、凝血时间,发现问题,及时处理。二  结果   32例患者共行血液灌流43次，2次者11例，1次者21例。32例患者均治愈，且43次治疗中未出现上消化道出血加重，也未出现灌流器凝血。三、 讨论血液灌流(HP)是将患者的血液引至体外, 通过应用HP的树脂吸附作用，能直接从血液中清除毒物,迅速降低血液和内脏的毒物深度,防止体内主要脏器的继续摄取,并可使毒物在体内重新分布[2]。迅速改善中毒症状，可减少长托宁的用量和给药次数，胆碱酯酶活性恢复快，住院天数、住院费用减少，治愈率高，可显著提高急性重度中毒患者的抢救效果［3］。血液灌流通过活性炭直接从血液中吸附有机磷毒物,降低了已吸收入血的有机磷,使有机磷中毒症状明显减轻。因血液灌流只能清除毒物,不能纠正毒物已经引起的病理、生理改变,所以血液灌流应尽早进行。对急性口服重度AOPP患者血液灌流越早进行越好,目前一般认为中毒后6 h以内实行血液灌流较好。灌流的次数一般为1次,病情特重者需2~3次[4],血液灌流治疗在并发症发生率(中间期肌无力综合征、肺部感染、呼吸衰竭、总发生率)方面较非血液灌流组明显降低。这与国内外大部分文献报道是一致的[5]。灌流的重要环节是抗凝,中毒患者由于毒素作用,患者的血液处在容易凝血和出血这一对矛盾之中,如何防治凝血而又不加重出血是抢救中毒患者的关键。灌流器凝血为血灌常见并发症，可严重地影响抢救效果。故选有效的抗凝剂为其治疗的关键。传统抗凝剂肝素虽然抗凝作用强，但出血危险性大，加之因灌流器中的活性碳能吸附部分肝素，故其肝素剂量明显大于血液透析，因而加大了患者大出血的风险。低分子肝素由于具有半衰期长,抗凝作用强,对活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间影响小,较少引起出血[1]的特点,成为临床上用于血液灌流的理想抗凝剂。本组资料中32例患者均因洗胃机械性损伤，已导致轻度上消化道出血，为避免出血加重，故改用低分子肝素抗凝。该药抗栓作用强，但出血危险性小，32例患者治疗43次，无一例出现大血，也无一例出现灌流器凝血，32例患者均成功治愈。血灌过程中血流量不足也是导致灌流器凝血的一个重要诱因。为此，32例患者均给予深静脉插管，保证充足血流量。血灌进行2h后可降低血液中游离有机磷农药，而吸附剂表面已基本饱和，血浆清除率降低且其表面所吸附的许多有机磷农药又开始解除、置换下来。再延长时间也不能增加清除率，却加大了灌流器凝血危险。故30次血灌每次治疗时间均为2h。综上所述:在应用血液灌流(HP)治疗药物及毒物中毒患者时，选择低分子肝素作为抗凝剂，既能减少灌流器凝血又能减少患者出血风险，低分子肝素为血液灌流治疗中有效且安全的抗凝剂。  参考文献:【1】王质刚.血液净化学[M].北京:科学技术出版社,2003.346.【2】曾向前,郭彤.急性有机磷农药中毒死亡原因分析[J].临床荟萃,2006,21(5):354-355.【3】  刘建香，杨之华，赵连玉.血液灌流加血液透析抢救急性药物及药物中毒27例［J］.中国危重急救医学，2007，19（5）：302.【4】  张留印,刘寅,赵辉.急性有机磷中毒临床抢救及预后分析.中华现代临床医学杂志,2003,1(5):332-333. 【5】LeventAltintop, Dursun Aygun, Havva Sahin,etal·In acute organo-phosphate poisoning, the efficacy of hemoperfusion on clinical status and mortality[J]·Intensive CareMed, 2005, 20(6): 298-302.