符万根

[摘要]：终止中期妊娠是计划外怀孕的补救措施，由于产前诊断技术水平的不断提高及某些社会因素的影响，中期妊娠引产率一直居高不下。羊膜腔内利凡诺引产已广泛应用于临床，其缺点在于产程长，宫口扩张慢，阴道出血量多，软产道易损伤，清宫率高。本文联合应用米非司酮配伍米索前列醇，明显缩短了产程，增快了宫颈的软化和扩张，软产道无损伤，阴道出血量明显减少，很大程度上减轻了引产的痛苦。产程中适当应用安定，可以加速宫颈扩张的速度明显缩短产程。[关键词]：利凡诺  米非司酮  米索前列醇  安定  中期妊娠  以往中期妊娠引产的主要方法是利凡诺尔羊膜腔穿刺注射引产术，其缺点在于引产产程长，宫口扩张慢，约需48-72小时。米非司酮配伍米索前列醇则是国内临床广泛应用，疗效肯定的终止早孕药物。我院自2005年1月～2012年1月，采用了联合应用米非司酮配伍米索前列醇，用于孕12～25周引产，产程中适当应用安定，取得良好的效果，现报道如下。1．材料与方法;1．1 材料病例来源于2005年1月至2012年1月，共200例，随机分为两组。年龄17—40岁，选择停经在12—25周之间，月经周期规律，经妇科检查和B超确诊为宫内妊娠者，血尿常规心肝肾功能正常，无用药禁忌者，其中有剖宫产史者40例，排除疤痕处妊娠，2组资料比较无显著差异。 A组为羊膜腔内利凡诺注射合并应用米非司酮伍米索前列醇，产程中适当用安定；B组为单纯羊膜腔内利凡诺注射法。1．2方法1．2．1  A组嘱患者排空膀胱，取仰卧位，在严格无菌操作下，经腹行羊膜腔内注射利凡诺100毫克，注射完利凡诺，即刻给口服米非司酮50毫克，Q8h共3次。嘱每次服药前后2小时空腹，以利药物充分吸收，第3次服完米非司酮1小时，给口服米索前列醇0.6毫克，亦空腹服用，住院观察。规律宫缩后若宫颈韧且硬，宫缩强，给予静脉缓注地西泮（安定）10毫克。1．2．2  B组单纯行经腹羊膜腔内注射利凡诺100毫克，住院观察。1．3 临床观察观察用药至规律宫缩的时间，产程进展，药物不良反应，记录胎儿、胎盘娩出时间，引产总时间，出血量，产后检查胎盘胎膜是否完整，若有残留即行清宫术。1. 4 引产后应注意的几个问题：（1）引产后要注意休息，加强营养促进身体恢复。（2）要禁性生活6周左右，禁盆浴。（3）产后抗感染治疗。（4）适当用回奶药，维生素B6片，100㎎ Tid 口服。2．结果：两组在以下几方面进行比较，见下表组别例数用药至规律宫缩时间（h）总产程时间（h）出血量（ml）产道损伤（%）清宫率（%）A组10012.0±3.25.3±1.2120±20035B组10044.0±5.18.0±2.0180±304.080两组比较A组明显优于B组（P<0.05）其中B组3例胎儿经后穹窿排出，行后穹窿修补术。1例子宫瘢痕处破裂，行小剖宫产术。3．讨论：利凡诺尔是一种强力杀菌剂，经羊膜腔穿刺注射利凡诺尔可通过药物本身刺激引起子宫肌兴奋，机制是注入羊水后作用于蜕膜，使细胞分解，引起子宫内膜组织变性、坏死，产生内源性前列腺素，增加子宫肌收缩的频率及紧张度，羊膜腔注射后引产结束的过程与足月分娩的过程一样。由于妊娠中期，胎盘产生大量的孕激素，使子宫处于被“抑制”状态，宫颈成熟度差，子宫充血，引产时诱发宫缩比较困难，故尽管利凡诺尔用于中孕期引产的安全性和成功率尚令人满足，成功率在95%以上。缺点（1）其本身并无促宫颈成熟作用，易产生不协调宫缩和强直性宫缩，宫颈扩张慢，与宫缩不同步，会造成宫颈裂伤，甚至会发生胎儿从阴道后穹窿或子宫瘢痕处排出。（2）利凡诺使胎膜坏死，粘附于宫壁上不易剥离，导致胎盘胎膜残留，出血量多，清宫率高。    米非司酮作为一种拮抗孕激素受体的甾体类药物已应用于妇产科的多个领域，米非司酮终止妊娠的作用机制是：米非司酮与孕酮竞争结合其受体，致使体内孕酮水平下降，蜕膜组织发生变性坏死，与绒毛板分离，胚胎游离排出。此外，米非司酮通过与孕酮竞争受体，使雌和（或）孕激素受体的比值增加，改变局部雌孕激素平衡，从而干扰孕酮对妊娠的支持；米非司酮还可使胶原纤维发生降解，引起与足月妊娠自然分娩时相似宫颈成熟扩张变化，刺激子宫脱膜细胞及内膜间质细胞产生前列腺素F（PG20C），提高子宫对前列腺素的敏感性，同时降低前列腺素分解酶的浓度，抑制前列腺素分解，使前列腺素增加，宫颈软化，子宫收缩，发动分娩。而子宫收缩又进一步刺激前列腺素产生，形成外源性前列腺素启动内源性前列腺素合成的循环，进一步促进妊娠终止，因此加用米索前列醇有利于妊娠物排出。规律宫缩后，若子宫颈韧且硬，宫缩过强，给静脉缓注地西泮（安定）10毫克，可以协调宫缩，安定能使宫颈环肌松弛，降低宫颈阻力，舒缓平滑肌，促使宫颈软化、扩张，安定具有镇静、催眠、抗惊厥及较强的肌肉松弛作用，以上药物的协同作用，其软化扩张宫颈潜在进行着，病人的精神情绪稳定，明显的缩短了产程，减少了病人的痛苦。  通过临床观察，利凡诺联合应用米非司酮配伍米索前列醇，产程中适当应用安定，在引产过程中，促使宫颈软化、扩张，大大缩短了产程，减少了病人的痛苦，产程中软产道无损伤，胎盘胎膜残留少，阴道出血量少，清宫率低，使用方便值得推广应用。