吴伟民1    吴忠伟2   叶虹华2        

 （1：浙江省景宁县人民医院内科；2：浙江省丽水市中心医院））   摘要：目的：探讨血液灌流（HP）联合血液透析（HD）对急性重症有机磷农药中毒的治疗价值。方法：2007年3月至2011年4月，我院共收治36例急性重症有机磷农药中毒患者。在内科常规综合治疗基础上，采用HP+HD治疗。结果：36例重症患者中, 33例均获成功救治,随诊无反跳及后遗症。3例因服药量大,延误就诊时间长,出现深度昏迷合并脑水肿中枢性呼吸衰竭而死亡。结论：HP联合HD治疗急性重度有机磷农药中毒疗效显著，应作为血液净化治疗重度中毒的首选方式。急性有机磷中毒是急救医学中常见的急危重症，因大量药物或毒物突然进入体内而迅速引起症状，甚至危及生命。2007年3月至2011年4月我院应用血液灌流联合血液透析抢救有机磷农药中毒36例，取得满意疗效。现报道如下：1  资料与方法1.1  临床资料：2007年3月至2011年4月，我院共收治重症有机磷中毒患者36例。均符合我国卫生部职业性急性有机磷农药中毒诊断标准。其中，男，20例；女，16例。年龄26-68岁，平均33岁；乐果中毒21例，敌敌畏15例，中毒至血液净化时间1。5～12h。中毒表现:深昏迷10例,脑水肿8例,呼吸衰竭9例,抽搐3例,肌震颤3例,肾衰竭3例。血清胆碱酯酶活力10~342 U/L。1.2  治疗方法：珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330型（树脂型）灌流器，选用生物相容性较好的运血导管，使用贝朗透析机，F6透析器、将树脂灌流器串连在透析器前。先用0.9%生理盐水1000ml冲洗灌流器，速度为100～200ml/min，需用手轻拍转动灌流器，排除气泡，再用500ml生理盐水（内加80mg肝素）冲洗至200ml 时将动静脉管路连接闭路循环（200ml），不少于20min，以保证充分肝素化。冲洗完毕关闭所有通道，待透析机调整到透析状态时，将灌流器置于相当于患者心脏水平的位置，按血流方向垂直固定在支架上，采用局麻下行颈内静脉插管建立血管通路，治疗时间为2h，血流量为180～200ml/min，透析流量500ml/min。碳酸氢盐透析，肝素钠抗凝，中毒患者往往处于高凝状态，肝素用量比普通透析要高。首剂肝素按1.0～2.0mg/kg体重，追加10～15mg/h，治疗结束前30min停用肝素。如经一次血液灌流及血液透析患者意识转清醒，生命体征平稳，即可不进行第2次血液灌流及血液透析。对中毒严重，持续深昏迷,原有肝肾功能不全或发生反跳严重者,应视病情适当间隔时间, 24 h内进行重复治疗,对病情恢复很有必要[1].　　2  结果　　36例重症患者中, 33例均获成功救治,随诊无反跳及后遗症。3例因服药量大,延误就诊时间长,出现深度昏迷合并脑水肿中枢性呼吸衰竭而死亡。3  讨论    　　急性有机磷农药中毒(acute organophosphate poisoning,AOPP)在我国比较常见,每年中毒人数可达数万人[2]。HP和HD治疗急性中毒的原理是通过弥散，对流和吸附的方式清除进入体内的毒物。治疗的效果与毒物的种类，毒物清除速度和程度有关。目前尚无在有机磷进入体内未与胆碱酯酶结合前使其清除的药物,而HP+HD疗法填补了这一环节。这可使已进入血液但尚未与胆碱酯酶结合的有机磷在随血流经装有活性炭的灌流器时被吸附,且一部分已与蛋白质或脂类结合的有机磷亦可被吸附,从而进一步清除毒物。血液灌流能清除脂溶性或与蛋白结合的药物或毒物，以广泛应用于临床抢救急性中毒病例并取得很大成功，但它只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的水、电解质和酸碱失衡，对合并急性肾功能衰竭、心衰、肺水肿的危重患者无法进行处理，血液透析虽对蛋白高度结合药物清除效果差，但通过超滤脱水，能有效纠正电解质及酸碱失衡，改善脑水肿、肺水肿、肾功能。联合血液透析加灌流，既能较好清除血中各种药物或毒素，又可以维持内环境的相对稳定，当重症患者合并心率衰竭，肾功能衰竭，脑水肿，肺水肿，休克或电解质紊乱时，即采用HP联合HD治疗，抢救成功率高，并发症相对较少，效果相当明显【3】。是治疗急性重度药物中毒最有效方法之一。是值得推广的方法。   使用此法抢救患者应注意：①综合治疗：治疗前应彻底洗胃，否则会极大影响治疗效果。净化治疗应用时进行强化利尿、补充血容量、纠正低血压、改善呼吸及循环衰竭等内科综合治疗，及时处理好并发症是提高抢救成功的关键。②抢救严重的药物、毒物中毒应及时行HP/HD治疗，时间越早越好。灌流的次数一般为一次，病情特重者需2～3次【4】。③肝素用量：肝素用量过大，可能会造成出血，用量不足又会造成灌流器或透析管路凝血。应根据个体情况，在血凝指标监测下掌握好准确的肝素用量。④在治疗有机磷中毒应用时给予抗胆碱能及胆碱脂酶复活剂。血液灌流不能恢复胆碱脂酶的活性，故不能替代胆碱脂酶复能剂，但体内的有机磷被活性碳吸附，磷酰化胆碱脂酶的产生减少，胆碱脂酶的活性较易恢复【5】。【1】.张晓光.血液净化治疗重症药物中毒的临床疗效分析[J].中国血液净化, 2004, 3(4): 224 -225.【2】.赵德禄,李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗[J].中华内科杂志, 1994, 3(9): 630-632.【3】汤伟光，李忠林，黄秀娟，等.血液透析串联血液灌流抢救急性重度中毒患者30例临床体会.中华肾脏病杂志，2001,17:15. 【4】张留印,刘寅,赵辉.急性有机磷中毒临床抢救及预后分析.中华现代临床医学杂志,2003,1(5):332-333.【5】张亚荣,刘永泉.血液灌流治疗重度有机磷农药中毒临床分析.中国血液净化,2002,1(2):15-17.