龙君刘丽娟威海市立医院

【摘要】随着我国老年社会的发展，临床护理工作中需面对越来越多的脑卒中病人，如何科学、有效地护理脑卒中病人，提高患者朋友的生活质量，让他们早日回归社会，是我们临床护理中应时刻考虑的问题。充分利用现代医学在临床急症方面的优势，结合中医辩证论治，运用汤药、药膳食疗在脑卒中恢复期调整体质，改善病人综合状况的特长，会使脑卒中病人获益较多。

【关键词】脑卒中；康复；护理

脑卒中是以突然昏倒、不省人事，伴口角歪斜、言语不利、半身不遂，或不经昏仆仅以口歪、半身不遂为临床主症的疾病。据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)统计,近年来脑卒中死亡已经占老年人死亡原因的第3位；卫生部统计资料表明,该病是我国农村和城市人口疾病死亡的第二大原因^{[ 1 ]},是严重危害中、老年人健康的常见病、多发病。本文系统回顾了脑卒中早期的康复护理，总结了中西医各方面的观点和方法。

一、急性发作期：

1. 密切观察血压及病情变化^{[ 2 ]}

1.1 脑卒中病员大多数都有高血压病史,所以密切监测血压尤为重要,监测血压的高低可以及时指导使用降压药物,避免病情加重。根据病情可以每4h或每2h 监测血压1次。

1.2 意识改变:是判断脑水肿和颅内压高低的指标之一,可用简单的对话,针刺皮肤,压迫眶上神经判断意识。

1.3 瞳孔变化:一侧瞳孔散大,对侧肢体瘫痪,多表示瞳孔散大侧有血肿存在；双侧瞳孔缩小,表示脑干受损；双侧瞳孔散大,各种反射消失,表示临终征象。

1.4 观察有无继续出血:若昏迷加深,瞳孔先缩小后扩大,血压升高,脉搏缓慢,呼吸不规则,应考虑为继续出血,应及时通知医生。

1.5 观察脑疝前驱症状:若有头痛剧烈,频繁呕吐,进行性意识障碍加深,两侧瞳孔不等大,血压升高,呼吸、脉搏变慢时应告诉医生。

2. 基础护理　

做好生活起居指导,注意防寒保暖,保持空气清新。多数患者生活不能自理,体质弱、心情忧郁，应多给予患者帮助和支持。病室要清洁、安静，空气流通，保持一定的温度和湿度，使患者有一个舒适的环境。急性期绝对卧床休息，避免搬动，床边加床栏，以防坠床，床铺要平整、干燥。让患者保持舒适体位，并且保证各关节处于良肢位，一般为患侧卧位,患侧在下,健侧在上,这是所有体位中最重要的体位。由于患侧卧位,增加了对患侧的知觉刺激,使整个患侧身体被拉长,从而减轻痉挛。此体位头部应有枕头的支持,患侧上肢前伸,肩部向前,健侧上肢放于身上或身后的枕头上,不应放于身前,因带动整个躯干向前而引起整个患侧肩甲骨后缩^{[3 ]}。预防呼吸道感染。除每2 h 更换体位拍背外, 要注意患者的口腔清洁, 使患者头侧卧, 口角处偏低, 枕部稍高, 使口腔唾液顺流而出或以吸痰器吸出防止吸入性肺炎。预防泌尿系感染。尿潴留患者留置导尿按护理常识处理。预防深部静脉炎。将患肢抬高, 按摩患侧肢体, 避免患侧下肢输液, 如发生静脉炎可做理疗, 亦可使用弹力裤或弹力绷带。预防皮肤感染, 预防褥疮。对大小便失禁者,避免潮湿和排泄物刺激,防止局部受压^{[ 4 ]}。意识障碍的患者首先要保持气道的通畅,尽量少用仰卧位,以避免骶尾部等部位的褥疮的发生。

3.康复训练　

在急性期注意保持肢体各关节良肢位,防止痉挛、畸形。待病情稳定后，指导、督促和鼓励相结合,以主动锻炼为主,被动为辅,克服患者的依赖性。按运动发育顺序和姿势反射水平,指导患者进行翻身-坐-平衡双膝-站立起-站立平衡的训练,从关节端开始,由远到近按摩,逐渐增加训练量,从室内到室外,注意循序渐进,还要兼顾各大系统的康复^{[5 ]}，认真指导,只要有取得一点进步即予鼓励。

二、脑卒中恢复期：

2.1 心理护理

脑卒中后患者行动不便,许多基本生活功能消失,产生不同程度抑郁心理,不利于疾病康复^{[ 6 ]}。患者倾诉疾病带来的郁闷和痛苦时,医护人员应耐心倾听,多给予劝导、安慰。根据患者的文化背景、家庭情况、年龄、个性特点等进行适当的心理疏导,对文化水平低者尽量用通俗易懂的语言,对文化层次高者可给予深入浅出的解释,针对患者的不良心理状态,为患者及家属提供有关脑卒中疾病的宣传资料,对于有语言功能障碍的患者,要善于应用表情、手势、体态、语言,并应用各种沟通方法,例如图像、字板^{[ 7 ]}。激发患者进行康复训练的兴趣,认真完成每项训练任务,以减轻患者过重的心理压力。同时尽量取得家属或单位的支持,创造温馨的环境,达到减轻负性压力的效果。及时准确掌握患者的心理趋向,感情脆弱、病情严重、经济困难的患者易产生绝望和轻生心理,医护人员要及时加强与患者的情感沟通,增强其战胜疾病的信心,使其积极配合各种检查和治疗。脑卒中病人平素性情多急躁易怒,病后肢体大多数活动不灵,有些甚至失语,卧床不起,生活自理能力部分或全部丧失。因此,他们在情绪上往往表现出焦虑、抑郁、悲观失望等,担心自己的自理能力不能恢复。针对病人的此种表现,我们护理人员应热情、主动地接近他们,生活上给予周到的服务,用和蔼的语言与病人交谈,耐心细致地劝慰他们,帮助病人放下思想包袱^{[ 8 ]}。同时详细地向病人介绍病情,使病人对自己的病情有所了解,并且知道情绪的变化对疾病的影响,进而使其保持情绪稳定,坚定信心,积极配合治疗和护理。另外,还可用同病区康复病人的实例来鼓励他们,激发他们的生活热情,使他们树立战胜疾病的信心.

2.2 注意饮食调护

急性期给予营养丰富、清淡易消化的流质或半流质,不能进食者可鼻饲供食。忌辛辣、燥火之类及油炸食物。病情稳定期不宜温补,应予营养丰富之清淡食物、半流质或软食。忌食公鸡、猪头肉及油炸、辛辣、油腻之品,并禁烟酒。需根据其症候特点的不同来控制各种饮食方案,运用中医指导辨证用膳,使这些食物在应用中有利于疾病的康复。根据中医食疗经验,在脑卒中早期的饮食有如下宜忌:阳虚或寒症的患者,以食甘温食物；禁用生冷寒凉食物；阴虚或热症的患者,宜食甘凉食物,禁用辛辣温热性质的食物；发热患者,宜食清淡、易消化的食物,忌辛辣、油腻食物；便秘者宜高纤维素食物；注意定时定量,少食多餐,忌肥甘甜腻、辛辣之品；有腹泻者应忌食生冷瓜果与蔬菜,痢疾后忌食吃生冷、瓜果、动物血等；伴有胃病者应忌食碍胃之品；高脂血症者忌食动物内脏,少食花生等油脂多、胆固醇高的食物,戒烟酒；高血压病人宜低盐高蛋白饮食,应多吃富含钾和钙的食品,减少食盐摄入量,每日3～4g 为宜^{[ 9  ]}。饮食注意“三低、二不、一多”，即要低脂、低盐、低糖,不要吃得过饱,不要多饮酒,多吃富含维生素的食物,以增强机体抵抗力。如发生褥疮,应给予高蛋白饮食,特别是维生素C 和鱼肝油、葡萄糖酸锌等,以促进伤口愈合。脑脑卒中病人75 %留有瘫痪等诸多后遗症^{[ 10 ]}，如果单靠药物治疗恢复并不理想。因此饮食调理是很重要的一方面。

2.3 功能锻炼

治疗期间配合肢体功能锻炼,按先近端后远端的顺序活动患肢各个关节,有助于偏瘫上肢的康复^{[ 11 ]}。如患侧上肢和手可做外展、内收、前臂旋后、旋前,伸肘及伸指等锻炼。下肢做膝屈, 踝背屈, 跖屈以及坐位、站立、步行等训练。每天反复进行,痉挛期被动运动以降低肌张力和兴奋性,防止关节畸形,开始将被动运动逐步过度到主动运动,循序渐进,强化生活自理能力^{[ 12 ]} ,使其面对现实,激发患者自立自强,保持战胜疾病的信心和毅力,运用激励机制对患者的点滴进步予以表扬。使其积极主动参与疾病康复。及时传递脑卒中康复方面的最新信息和康复方法,满足患者及家属需求。功能锻炼可以益气活血，舒筋活络，促进功能恢复^［13］。由体位摆放、按摩和被动活动到床上活动、离床活动逐步过度到主动活动、步行。中医十分重视体疗在治疗上的作用,而体疗对脑卒中恢复期患者尤为重要。脑卒中的体育锻炼应是以健侧带患侧,以上部带下部。患者病情稳定时可先在床上锻炼,从而促进食欲,改善全身机体状况。可以下地行走时应及时下地锻炼,开始时可由两人扶持行走,稍好时可由一人扶持走,另一人保护。以后做到一人保护,患者扶拐行走。自行行走时应按双拐自行、单拐自行、徒手自行的顺序循序渐进^{[ 14 ]}。同时吞咽功能的锻炼也是一大重点，吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一,通过基础训练、吸吮训练、喉抬高训练、舌肌、咀嚼肌按摩运动，咽部刺激与空咽动作、摄食训练等方式提高吞咽功能^{[ 15 ]}。

三、早期康复的意义　

根据WHO建议,早期进行系统规范及个体化的康复治疗护理可降低致残率,提高患者的生活质量。卒中后,脑功能恢复在前3个月最快,康复训练应尽早开始。一般认为,病人生命体征稳定,48～72 h 没有神经系统损害进一步发展的征象,病情进入稳定期后即进行康复治疗。研究表明,脑卒中患者如在病后小于1个月进行康复治疗护理,达到生活自理需86d ,而大于1 个月进行康复治疗,达到生活自理需100 d^{[ 16 ]}。部分患者由于忽视早期或较早时间的功能训练而导致永久性神经功能缺损,生活需要照顾而无法重返社会。一般偏瘫患者运动功能1～3个月可达到最大程度的恢复,3个月后因各种继发性障碍,使恢复减慢,6个月内90%患者恢复达到最大程度^{[ 17 ]}。所以早期、系统规范的康复训练能更快更好更大程度的改善患者的运动功能,充分发挥、发展患者的残存功能和代偿功能^{[ 18 ]},增强患者的独立能力,减少对他人的依赖程度,塑造良好的自我形象,从而提高其生活质量,减轻家庭和社会负担。

最后，虽然目前脑卒中临床康复护理理论已形成系统化，但由于各方面的原因，脑卒中患者致残仍屡见不鲜，大多数卒中病人仍难以回归社会,况且中国的社区康复方兴未艾。“路漫漫长修远兮，吾将上下而求索。” 摆在我们临床护理工作者面前担子仍很重。正如孙文所说：“革命尚未成功，同志仍需努力。”

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