彭志勇 曹小娟 陆立仁 黎健君 黄小琼 梁秀萍

【摘要】目的探讨低频超声引导下不同横突入路肌间沟臂丛阻滞在肩上肢手术中的应用价值。方法采用三种不同横突入路肌间沟臂丛阻滞实施上肢手术150例，C5、C6、C7横突入路分别为52、50和48例。评价阻滞后30 min各感觉和运动神经阻滞效果，并记录并发症情况。结果总的优良率为98.5％，C5、C6、C7入路分别为94.8％、92.9％和96.1％。其中C5入路对腋神经, C7入路对尺神经阻滞率明显提高(p<0.05)。结论根据手术部位选择不同横突入路的肌间沟臂丛阻滞，定位简单，成功率高，可满足整个肩部上肢手术的要求。

【关键词】低频超声；臂丛神经阻滞；横突定位；上肢手术

基金项目：佛山市医学类科技攻关项目（201308226）

作者单位：528200 广东省佛山市，南方医科大学附属南海医院麻醉科

传统的臂丛神经阻滞依靠体表标志、神经异感、神经刺激仪和医生的经验进行盲穿。但盲穿可能引起神经阻滞失败、神经损伤等。超声引导下穿刺不仅创伤小，准确度高，而且在可视下操作有保护血管、神经等优点[1]。采用低频（5.0HZ）超声引导不同横突定位臂丛神经阻滞麻醉，对各种肩上肢手术麻醉效果满意，现报道如下。

资料与方法

一般资料2008年3月～2012年12月完成肩上肢手术患者150例，ASA I或Ⅱ级。锁骨骨折32例，肩关节脱位8例，肱骨头及肱骨外髁颈骨折28例；上臂下段及前臂(桡侧)50例，前臂(尺侧>及手外伤32例。麻醉方法术前30 min肌注苯巴比妥钠0．1 g、阿托品0．5 mg。入室后常规监测BP、ECG、Sp02。鼻导管吸氧1～3 L／min。患者去枕仰卧，头偏向健侧，患肢紧贴体旁，采用低频（5.0HZ）超声引导不同横突定位，向足侧移动1.3～1.5 cm为C5横突水平，向头侧移动1.3～1.5 cm为C6横突水平。根据手术部位不同选择不同的进针点：锁骨骨折、肩关节、肱骨头及肱骨外髁颈骨折手术选择C5；横突水平进针；上臂下段及前臂(桡侧)手术选择C6。横突水平进针；前臂(尺侧)及手外伤手术选择C7，横突水平进针。全部为进针直接触及横突，不找异感，稍退针，离开骨面，回抽无血、脑脊液、空气等，缓慢注入0．25％罗哌卡因25～30 m1。

感觉和运动阻滞于注药后30 min测定感觉和运动阻滞。感觉阻滞用针刺等级量表法对腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经、正中前臂皮神经。神经支配区域进行评定。S0为感觉缺失；S1为针刺感觉迟钝；S2为针刺感觉锐痛，但定位不准确；S3为锐痛且定位准确。运动神经阻滞根据不同神经支配的肌肉收缩情况用等级量表法判定：M0为无收缩；M1为伴随不完全运动的收缩；M2完全运动的肌肉收缩；M3正常的肌肉收缩(向上旋前臂为腋神经，曲肘为肌皮神经，伸肘及腕关节为桡神经，曲腕及掌指关节为正中神经，外展及内收手指为尺神经)。所有的感觉神经达到S0、S1，运动神经达到M0、M1、M2为阻滞成功[3]。效果判断优：针刺手术部位不痛，患者无不适，芬太尼用量为零；良：针刺手术部位不痛，深部操作(如内固定等)有不适，芬太尼辅助用量<0.1 mg；差：针刺手术部位有疼痛，不能够满足手术，芬太尼用量>0.1 mg。并发症分别记录C5、C6、C7横突入路并发症情况。

统计分析采用SPSS 10．0版本统计软件进行统计学处理。计量资料采用单因素方差分析；计数资料采用卡方检验。

结果

三种入路患者性别、年龄、体重差异均无统计学意义；术前、术中、术后BP、HR、SpO2差异无统计学意义。C5入路对腋神经、C4神经的阻滞明显优于C6、C7入路(P<0.05)；与C6入路相比，C7入路对尺神经阻滞的完善程度明显提高(P<0.05)，而对肌皮神经、桡神经、正中神经、正中前臂皮神经的阻滞，两种入路差异无统计学意义；对腋神经阻滞比C6差(P<0.05)(表1，2)。C5入路共58例，为肩、上臂手术，优良率为94.8％；C6入路共50例，为上臂下段及前臂(桡侧)，优良率为92.9％；C7入路共42例，前臂(尺侧)及手外伤，优良率为96.1％。150例患者总的优良率为94.5％(表3)。共出现并发症16例，其中膈神经阻滞7例(C5、C6各3例，C7，1例)，霍纳氏征5例(C5,0例，C6,2例，C7,3例)，喉返神经阻滞4例(C5；2例，C6、C7各1例)，全部操作为一过性，无其他不良反应的发生。

讨论

臂丛神经自椎间孔穿出后被椎前筋膜覆盖，经横突前后结节之间穿行于前中斜焦肌间隙，恰在穿出间隙的前后组成三干E“，而尺神经又源于下干的前内侧束，位置最低、最深[4]。

臂丛神经自颈椎到腋窝远端包裹在连续相通的筋膜间隙之中，只要向筋膜间隙注入足够量的局麻药，即可使全臂丛甚至颈丛发生阻滞。Winnie等[5]在行一针法斜角肌肌间沟颈丛

阻滞时用加有X-Ray染色剂的局麻药30 d，发现药液自颈丛扩散到腋下血管鞘，但药量过大可引起局麻药的毒性反应。单独一种方法较难满足所有肩部及上肢手术的要求。肩关节及锁骨手术要求腋神经包括其分支肩胛上神经、肌皮神经、颈神经特别是c。神经的良好阻滞[61；而手外伤及前臂(尺侧)要求肌皮神经、桡神经、正中神经、正中前臂皮神经、及尺神经都要有良好阻滞。传统的肌间沟进针点横突水平，并发症少；但缺点是常有尺侧阻滞不全，而且肩部手术常不能满足要求，需联合颈丛阻滞。我们根据不同手术部位选择不同横突入路，定位明确，操作简单，能满足整个上肢及肩部手术要求，效果确切。三种人路对各感觉和运动神经的阻滞完善程度不同，入路腋神经、颈神经阻滞完善，能满足肩关节、锁骨手术的要求，横突约为锁骨上1～2 cm，臂丛三干较为集中。入路相比，其对尺神经的阻滞效果明显提高，特别适合前臂尺侧及手外伤手术的要求。

参考文献

1张国宝，陈兴川，杨来天，等．臂丛加颈丛阻滞用于肩部和上臂手术．临床麻醉学杂志，2004，20：122．

2邓兆宏，王军，陈家强，等．肌间沟臂丛神经穿刺术相关结构的应用解剖．解剖学研究，2003，25：153．

3 Misuzu N，Keiko N，Yoshikiyo A．A new approach for brachial plexus block under fluoroscopic guidance．Anesth Analg，1 999，88：91—97．

4石中梁，谭秀娟，主编．麻醉解剖学．上海科学技术文献出版社，1996．99—101．

5 Winnie AP．Subclavian perivascular technique of brachial plexus block．In：Winnie AP，ed．Plexus anesthesia．vol 1．New York：Churchill Livingston，1984．145—166．

6徐恩多，主编．局部解剖学．第4版．北京：人民卫生出版社，1998．184—192．