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张惊湖 （乌兰察布医学高等专科学校 012000） 【摘要】将《伤寒论》中较为明显的具有阴阳错杂的“矛盾病因”的条文归类列出，在方证简析的基础上，从诊断、治疗和思考启示等方面加以论述。 [abstract] list the contradiction etiology in the shanghanlun which has the Yinand Yang mixed mistakes on the basis of the analysis, from aspects of the diagnosis, treatment and enlightenment to declare
【关键词】伤寒论、矛盾病因 [key words] shanghanlun contradiction etiology 《伤寒论》是汉代张仲景所著（成书于公元200——210年），其书继承《内经》基本理论，总结了汉代以前的医学成就和医疗经验，形成中医辨证论治、理法方药的完整体系。它是我国第一部理法方药比较完备的医学巨著，被历代医家尊为方书之祖。但此书文字古奥，叙述简略，义理深邃，全书系统性较强，其中许多独特医理规律不易直观，甚或含蓄于文字之外，所以伤寒论也成为学习中医的重点和难点。笔者在多年的学习中，微悟其理，特别是发现其中阴阳错杂类病证的诊治是《伤寒论》的主要特色之一。 《内经》曰：“善诊者察色按脉先别阴阳”，确实在临床时，辨别阴阳是治疗成败的关键所在，只有明辨阴阳的偏胜偏衰才能调整其平衡，达到治愈目的。然而认知整体的、单纯的阴症或阳症相对比较容易，而在同一机体内的不同脏腑或表里、上下、气血之间，出现阴阳失调的错综复杂状态，也就是在阴阳属性中相互矛盾的病因，如寒和热（水和火）同时存在于一个病证中的不同层面和部位而形成复杂的，或看似没有逻辑关系的，甚至互相矛盾的症候群时，辨证施治就增加了难度。其实这种情形也就是形成疑难杂症的主要原因之一，故学习掌握矛盾病因类证的分析判断规律是理解深层次和多元性阴阳失调病理状态的重要方面；也是临床上诊治疑难症的一条思路。笔者现就《伤寒论》中部分具有矛盾病因（即指同时存在阴阳对立属性的病因，笔者将其暂命名为“矛盾病因”）的条文类证，从诊断、治疗等方面谈谈自己的粗浅看法。 一、《伤寒论》中“矛盾病因条文”类证举例分析： 《伤寒论》中具有矛盾病因的条文一般分为两种情形： 一是无形阴阳属性对立的病邪同时存在于机体而致病；二是无形阳邪、热邪与属性为阴的有形病邪，如痰、饮、水、血等结合于机体而致病。现分述如下： （一）无形阴阳属性对立的病因同时存在的情形 1.中焦寒热错杂致病→半夏泻心汤证 原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149条） 半夏泻心汤方： 半夏黄芩干姜人参炙甘草黄连大枣 方证简析：本证由寒热错杂之邪干于中焦，出现心下痞满为主的症状，故治用半夏、干姜辛开以散寒；黄连、黄芩苦降以泄热；人参、甘草、大枣补中以健脾胃，以达到恢复中焦升降，清除痞满的目的。此方是《伤寒论》中寒热并用的典型范例，临床上效果卓著。 2.内热外寒→附子泻心汤证 原文：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155条） 附子泻心汤方：大黄黄连黄芩附子 方证简析：心下痞由邪热(内热)侵犯中焦而致，恶寒汗出由表阳虚(外寒)而致，附子泻心汤方中，黄连、黄芩、大黄清泄中焦之热，附子温卫阳之虚。故能达到寒温并行，表里同治的目的。 3.上热下寒→乌梅丸证 原文：伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338条） 附：厥阴病提纲证：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326 条） 乌梅丸方： 乌梅细辛干姜黄连当归附子黄柏桂枝人参蜀椒 方证简析： 结合厥阴提纲证，乌梅丸证应为寒热错杂之证。隔上有热，厥阴邪气上逆，故消渴，气上撞心，心中疼热。阴寒在胃，故饥不欲食，若强与之食，亦不能纳，食必与蛔俱出，故食则吐蛔。此证为上热下寒，若因上热泻下之，则上热未必即去，而下寒必更加甚，故利不止也。 乌梅丸方中细辛、干姜、附子、当归、蜀椒、桂枝辛温散寒（解决下寒），黄连、黄柏苦寒清热（解决上热），人参补益脾胃，乌梅杀蛔虫。此方是寒热并用、扶正驱蛔确有疗效的经方。 （二）无形阳邪（热邪）与有形阴邪（痰、饮、水、血等）合而致病的情形 1.热与水结→大陷胸汤证 原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135条） 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有超热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（137条） 大陷胸汤方：大黄芒硝甘遂 方证简析： 伤寒数日之久，未经治疗或误诊，在表之邪因人体阳气偏盛，传里化热成实，热陷胸中（阳邪），与水饮（阴邪）互结成实，故其证心下痛，按之石硬。其证，为从心下至少腹硬满而痛不可近，大便硬或秘结，脉沉而紧等热与水结的证候，热属阳，水属阴，热与水结形成阴阳对立的矛盾病因。 大陷胸汤为泻热逐水峻剂，方中甘遂既能清热，且能峻逐水饮，破其结滞。大黄泻热荡实，芒硝软坚破结。三药合用共同完成泻热和逐水的药效，而解决热与水结之证。 2.热与血结→桃核承气汤证 原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106条） 桃核承气汤方：桃仁大黄桂枝甘草芒硝 方证简析： 太阳病不解，在表之邪热随经深入下焦，与血相结于少腹部位，形成少腹急结，神志错乱如狂之证。病因中无形邪热为阳，有形之血为阴，热与血结，也就形成阴阳对立的矛盾病因而出现相关证候。血热结于下，故少腹急结，甚至硬痛；若扰于上，则心神不安，故神志错乱如狂。治法也针对阴阳的双重病因而施治。方中桂枝温通血脉，大黄泻热逐瘀，桃仁活血祛瘀，芒硝咸寒以助大黄软坚去实。炙甘草平调寒热药性，且防伤正。故从全方药物组成看也是寒温并用，攻补兼施。为泻热逐瘀之良方。 二、关于矛盾病因类证的诊断 （一）在机体同一部位或不同部位同时表现出阴阳属性对立的两组脉证。 1. 如《伤寒论》第155条，心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。其中，心下痞为邪热犯胃，影响中焦气机之升降，而出现心下胃脘部位有堵闷痞塞之感，以方测证，尚应有心烦、口渴、舌红等胃热证象，这是一组热像，而复恶寒汗出是阳气虚，卫阳不固所致，是一组寒象。这样就可诊断为内有热、外有寒的证型。 2.又如《伤寒论》326条厥阴病提纲证：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。其中消渴，气上撞心，心中疼热，是一组热证，部位偏上；而饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止，是一组寒证，部位偏于下。根据这两组症状可诊断为上热下寒的伤寒厥阴证。 （二）寒热属性的症状表现不明显，临床上常表现为似寒非寒，似热非热的证型。 如《伤寒论》的半夏泻心汤证：伤寒五六日，呕而生热者……，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 又如《金匮要略》原文：呕而肠鸣，心下痞者，夏泻心汤主之。从以上两条文可以看出，半夏泻心汤，条文上所列的症状很简略，主要是心下（胃部）痞满堵塞之感。而临床上就痞满一证，有因纯热而致者，也有因纯寒而致者；有因湿热而致者，也有因寒热错杂而致者等等，表现各有不同。何以判定是寒热错杂的痞证？ 笔者在多年教学和临床实践中，对半夏泻心汤适应症的诊断进行了粗浅的探索，归纳为以下几点：① 心下胃脘堵塞，胀满，或痛（经文上说但满而不痛，而在临床上此证可以有痛）。② 食后胃嘈杂不适。③ 舌淡或红，苔多滑腻或白或黄，脉或濡或弦。④ 即有烧心或上至胸骨后烧灼不适感（食道反流而致），又有腹中喜热怕冷，不敢食冷，常在腹部加衣或热熨为舒。⑤ 或兼呃逆和腹泻。 以上这些症状中，最有代表性的是，一是舌脉寒热证象不明显，或因人而可以表现为稍微偏热与偏寒。二是在心下胃脘部胀堵或胃痛的同时有烧心，又与腹部恶寒喜热同时并见。 这就使临床上诊断时，既不像热证，又不像寒证，症状舌脉逻辑性不强，不好归类，难以定夺。这样就常常是寒热错杂的矛盾病因所致。诊断时应加以注意。 （三）通过用药效果的反馈发现矛盾病因的存在而进一步确诊 临床所见，有些病证较为复杂，看似热证，用寒药不效。转而改用热药也不效，常常陷于百思不得其解，以致山穷水尽疑无路的困境。这时如采用寒热并用的尝试往往可能出现神奇的疗效，带来柳暗花明又一村的光明前景。这就是通过治疗实践的信息反馈而提示矛盾病因的存在。 三、关于矛盾病因类证的治疗 （一）根据阴阳对立的矛盾病因所引起的特殊证型，实施有针对性的寒热药物并用的治疗方案。这是治疗此类病证的基本方法。如：半夏泻心汤中，黄连、黄芩（寒性）与干姜、半夏（温性）并用；乌梅丸中，黄连、黄柏（寒性）与细辛、干姜蜀椒（热性）并用；栀子干姜汤中，栀子（寒性）与与干姜（热性）并用；附子泻心汤中，黄连、黄芩、大黄（寒性）与附子（热性）并用等等。 其实也是把《内经》中“寒者热之，热者寒之”的治疗原则同时应用于治疗一个病人处方里的情况。 （二）对于矛盾病因中存在对立属性的有形病邪同样要针对病因，组成阴阳合攻的方药实施治疗。比如： 1.热与水结证的治疗，应泻热与逐水的措施同用。如大陷胸汤中大黄、芒硝（泻热），甘遂（逐水）；猪苓汤中的滑石、阿胶（泻热），猪苓、茯苓、泽泻（利水）。 2.热与血结证的治疗，应泻热与活血逐瘀的措施同用。如桃核承气汤中，大黄、芒硝（泻热），桃仁（逐瘀）。 （三）在实施寒热并用的同时兼扶正气，常加入补气药、健脾药 矛盾病因形成的证型，其实是一个机体内同时出现阴阳双向失调的格局。这远比能够形成阴阳单向失调所需要依赖的载体正虚程度更甚。也就是说，只有人体正气虚到一定程度，而无力整合体内的抗病力量，来抵御性质相互矛盾的病邪同时侵入，以致形成寒热错杂的病理模式。所以，医圣张仲景在制方时充分考虑到这一点，而在多数寒热并用的方剂中颇有心计地加入补益药、健脾药，体现了祛邪必须扶正的治疗原则和攘外必先安内的战略思维。比如，半夏泻心汤中的人参、甘草、大枣；黄连汤中的人参、甘草、大枣；干姜黄芩黄连人参汤中的人参；乌梅丸中的人参；桃核承气汤中的甘草等。如此配伍可使寒热性质对立的药物作用并行不悖而相反相成。 四．关于矛盾病因类证的思考与启示 （一）对阴阳对立的矛盾病因类证的病机结构，要有自觉理解和接受的思维习惯。因为，从一般阴阳理论规律理解，阴阳是对立的，消长的，那么，为什么病因中阴邪和阳邪不自行相抵相消，而是分别都能侵袭机体，而致机体的阴阳呈多元性失调呢﹖所以在理解上就需要超越现代的概念思维和普通逻辑思维，而建立和启动中医的特定思维方式，如象思维中的非逻辑思维，经验思维、辨证思维、系统思维等。经过必要的训练，逐步掌握和运用这种思维方法是学好中医的先决条件和正确理解《伤寒论》等古典医著理论学说的关键所在。 （二）同样的道理，针对矛盾病因中寒、热病邪，在治疗上施以寒药和热药一起应用，即寒热并用。比如治疗寒热错杂结于中焦的半夏泻心汤中黄连与干姜同用，以黄连泻中焦之热，以干姜散中焦之寒。有意思的是，为什么服后黄连之寒不与体内之寒邪结合而增加其寒性；干姜之热也不与体内之热邪结合而增加其热性呢？又为什么在煎煮过程和服药后，黄连之寒与干姜之热不自行相抵消？这类问题的提出，又毫不自觉地对一般的阴阳理论和普通的逻辑思维提出挑战。而事实上，经过千百年来的实践证明，阴阳属性对立的寒、热药物，如果遵循一定规律合用在一起，虽药性相反，而药效并行不悖，相反而相成，实现了很高层面上的对立统一。但要特别强调的是，不是所有情况下和所有寒、热性质相反的药物随意配用到一起，可以不自相矛盾和自行其事的。这就需要深悟经典著作里的辨证特点和用药规律。有些是由经验形成的特定规律。《伤寒论》是寒、热并用的典范，所以要想学好中医，必须学好《伤寒论》，这一点似乎已成共识。 （三）寒热并用是《伤寒论》的特色之一。笔者认为，从矛盾病因的角度，对《伤寒论》里的相关条文进行深入探究，是理解《伤寒论》理论精髓的重要方面。然而更重要的是，把《伤寒论》的辨证特色和思维方法推广应用在中医辨证施治的更多领域。 参考文献： 1. 刘渡舟《伤寒论十四讲》 天津科学技术出版社 1982 126-129 2. 郭子光 冯显逊《伤寒论汤证新编》 上海科学技术出版社1983 103——105 3. 阎洪臣《伤寒论析要》 吉林人民出版社 1984 89-90 4.辽宁省中医研究院编《伤寒论方证研究》辽宁科学技术出版社1984 330-338 5.李培生 刘渡舟 《伤寒论》（高等中医院校教学参考丛书） 人民卫生出版社 1985 467-468 6.赵恩俭 《伤寒论研究》天津科学技术出版社 1985 189 7.程昭寰 《伤寒心悟》 学苑出版社 1986 45-53 8.夏洪生 《伤寒论训解》 中医古籍出版社 1988 74 9.李文瑞《伤寒论汤证论治》人民军医出版社 1989 115 10.张谷才《仲景内科学》上海中医学院出版社 1990 222 11.裴永清《伤寒论临床应用五十论》学苑出版社 1994 167 12.梅国强 《伤寒论讲义》人民卫生出版社 2012 99-100 13.陈代祥《伤寒论临证发挥》人民卫生出版社 2013 80 14.王国庆 刘燕华《伤寒论通俗讲话》人民卫生出版社2013 137 15. 高德《伤寒论方医案选 》中国中医药出版社 2013 105 16.王辉武 《伤寒论使用手册》中国中医药出版社 2013 52-53 17.范仁忠 《伤寒论立法论治要义》人民卫生出版社 2012 263-265 18.原培谦《中医整体观与生物全息律》 新中医 1999 31（2） 3-4 19.王阶 《方证对应与方证标准规范探讨》 中医杂志2002 43（7） 489-491 20．吴少祯 《试论在中医现代化研究中宏微观的辨证统一》 中国中医药信息杂志 2002 9（6） 1 21. 张杰《利用方证相应学说探寻中医证的物质基础》 中国中医药信息杂志 2005 12 （11） 3-5 22. 周学平 叶放《中医理论传承与创新研究的思路和方法》中医杂志 2009 50（2）101-103 23．王阶 熊兴江 何庆勇 王师菡 《方证对应内涵及原则探讨》 中医杂志 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